Farmakoterapia pacjentów w podeszłym wieku – zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice leków

Jesteś w: Dla pacjenta

dr n. med. Kinga Burda-Malarz

Starzenie się to normalny, długotrwały i nieodwracalny proces fizjologiczny, zachodzący w osobniczym rozwoju żywych organizmów, także człowieka. Ludzie starzy nie stanowią jednolitej grupy, zarówno pod względem stanu zdrowia, sprawności fizycznej oraz psychicznej, jak i pod względem sytuacji życiowej. Potwierdzają to istotne różnice pomiędzy wiekiem biologicznym a metrykalnym. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) dokonała podziału ludzi w zależności od wieku na następujące podgrupy:

·         45–60 lat – starzejący się człowiek;

·         61–75 lat – starszy człowiek;

·         76–90 lat – stary człowiek;

·         >90 lat – bardzo stary człowiek.

Prognozy demograficzne WHO przewidują, że w 2020 r. liczba osób w wieku podeszłym przekroczy 20%. W naszym kraju w 2004 r. w wieku powyżej 65 lat żyło 13% mieszkańców, a co szósty Polak przekroczył 60 lat (6 mln). Jak przewidują prognozy demograficzne, przyrost naturalny w Polsce w 2030 r. będzie ujemny. Rocznie liczba osób powyżej 65. roku życia będzie wzrastała średnio o przeszło 175 tysięcy, a w 2030 r. osiągnie liczbę powyżej 8,5 mln.

Starość, a więc wiek podeszły, nie jest okresem patologicznym w życiu człowieka, ale toruje drogę do rozmaitych chorób i nieprawidłowości. Zmniejszenie rezerwy czynnościowej narządów charakterystyczne dla procesu starzenia powoduje, że „załamanie” czynności jednego narządu, często w krótkim czasie, wywołuje dysfunkcję kolejnych. Zmiany czynnościowe oraz anatomiczne zachodzące w organizmie ludzi starszych prowadzą do zmian farmakokinetyki i farmakodynamiki leków, a w konsekwencji do zmiany ich działania.

Farmakokinetyka polega na matematycznym ujęciu losów leku w organizmie z uwzględnieniem zmian stężenia leku we krwi, w innych płynach i tkankach organizmu zależnych od procesów wchłaniania, dystrybucji, biotransformacji i wydalania leków z organizmu. Proces starzenia, w którym dochodzi do pogorszenia funkcji wielu narządów, wpływa na przebieg wszystkich kolejnych losów leków w organizmie.

 

Zmiany fizjologiczne związane ze starzeniem się w zakresie wchłaniania leków

Procesowi starzenia towarzyszą liczne zmiany anatomiczne i czynnościowe, które mogą mieć teoretyczny wpływ na absorpcję (przenoszenie substancji leczniczej z miejsca wchłaniania do krążenia ogólnego) wielu środków leczniczych podawanych drogą doustną. Do najważniejszych zmian zalicza się:

·         alkalizację soku żołądkowego (atroficzne zapalenie błony śluzowej żołądka, stosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego);

·         spadek sekrecji kwasu solnego;

·         obniżenie produkcji trypsyny;

·         zmniejszony przepływ krwi przez przewód pokarmowy;

·         dłuższy czas pasażu żołądkowo-jelitowego (wolniejsze opróżnianie żołądka, wolniejsza perystaltyka jelit);

·         mniejsza powierzchnia wchłaniania;

·         zgrubienie błony mięśniowej jelita grubego;

·         osłabienie absorpcji czynnej.

Badania kinetyczne wskazują, że wymienione zmiany w przewodzie pokarmowym nie wpływają istotnie na wchłanianie bierne leków. Podawanie leków absorbowanych za pomocą transportu biernego nie powoduje zatem groźnych następstw terapeutycznych. Zmiany te zmniejszają natomiast inny rodzaj wchłaniania – absorpcję czynną. Dlatego u osób w starszym wieku obserwuje się upośledzone wchłanianie takich substancji jak galaktoza, witaminy B1 i B6, jony wapnia czy preparaty żelaza.

Alkalizacja soku żołądkowego zmniejsza wchłanianie leków absorbowanych w środowisku kwaśnym (klorazepam, hydroksyzyna, imipramina, preparaty żelaza, itrakonazol, ketokonazol). Wolniejsza perystaltyka przewodu pokarmowego może nasilać rozpad leku w żołądku i obniżać lub

hamować absorpcję w jelicie cienkim. Należy pamiętać, że wraz z wiekiem wzrasta częstość chorób, których etiologia i dodatkowo stosowane w ich terapii leki mogą wpływać na wchłanianie z przewodu pokarmowego. Spowolnienie perystaltyki przewodu pokarmowego może być wynikiem stosowania cholinolityków, opiatów, trójcyklicznych leków antydepresyjnych czy neuroleptyków. Ograniczenie procesów wchłaniania wywołują również leki stymulujące przewód pokarmowy, np. metoklopramid, leki cholinergiczne.

Inne zmiany właściwości farmakokinetycznych obserwowane w tej grupie wiekowej są konsekwencją zmienionej dostępności biologicznej wielu środków leczniczych. Parametr ten zwiększa się w wyniku zmniejszenia biotransformacji wątrobowej w przypadku leków ulegających efektowi pierwszego przejścia, co nasila działanie tych środków. U chorych w wieku podeszłym silniej działają: azotany, labetolol, lidokaina, propranolol czy werapamil. Zwiększenie stężenia w surowicy krwi leków ulegających efektowi pierwszego przejścia w surowicy jest również rezultatem zmniejszenia masy wątroby oraz osłabionego przepływu krwi przez ten narząd. Zmiany te powodują wydłużenie biologicznego okresu półtrwania tych środków leczniczych, co wymusza konieczność zmniejszenia dawek do 1/3–1/2 dawki podawanej u ludzi młodszych. Należy podkreślić, że mimo zmian strukturalnych i czynnościowych stopień oraz szybkość wchłaniania większości leków podawanych doustnie zmniejsza się nieznacznie.

Postaciami farmaceutycznymi powszechnie stosowanymi przez osoby starsze są preparaty do stosowania na skórę. Starzenie się skóry, podobnie jak innych narządów, jest przewlekłym procesem fizjologicznym, na który mają wpływ liczne czynniki, zarówno wewnątrzpochodne, jak i zewnątrzpochodne, pozostające ze sobą w ścisłym związku. Głównym czynnikiem wewnątrzpochodnym jest zaprogramowane genetyczne tzw. starzenie się chronologiczne, na które człowiek nie ma istotnego wpływu. Konsekwencją starzenia endogennego jest:

·         ścieńczenie naskórka;

·         wygładzenie granicy skórno-naskórkowej;

·         zmniejszenie liczby komórek Langerhansa (odpowiedzialnych za procesy obronne skóry);

·         zmniejszenie liczby komórek barwnikowych – melanocytów;

·         zmniejszenie liczby włókien sprężystych i kolagenu.

W rezultacie skóra staje się cienka, wiotka, pofałdowana, sucha i mniej odporna na urazy. Proces endogennego starzenia się skóry nasilają czynniki zewnętrzne, środowiskowe, z których najważniejsze jest promieniowanie ultrafioletowe. Do innych zewnątrzpochodnych czynników przyspieszających proces starzenia się skóry należą:

·         wolne rodniki;

·         warunki klimatyczne (mróz, wiatr);

·         niedobory witamin w diecie;

·         używki.

Zmiany morfologiczne i biochemiczne w skórze oraz gorszy przepływ krwi przez tkanki mogą upośledzać wchłanianie przez skórę leków, zwłaszcza hydrofilnych. Problem ten dotyczy również leków wchłanianych z tkanki podskórnej i mięśniowej. Dlatego w tej grupie wiekowej należy unikać podawania iniekcji domięśniowych z powodu ryzyka powstawania jałowych nacieków, związanych z gorszym wchłanianiem leków.

 

Zmiany fizjologiczne związane ze starzeniem się w zakresie dystrybucji leków

Dystrybucja leków w ustroju zależy od właściwości fizykochemicznych wpływających na rozpuszczalność w wodzie lub tłuszczach oraz stopnia wiązania z białkami. Inne rozmieszczenie wchłoniętej substancji leczniczej w organizmie pacjentów w wieku podeszłym może być spowodowane przez:

·         zmniejszenie ogólnej masy tkanek;

·         wzrost tkanki tłuszczowej (u mężczyzn z 18 do 36% i u kobiet z 33 do 45%);

·         zanik tkanki mięśniowej;

·         fizjologiczną utratę wody (o 17% między20. a 80. rokiem życia);

·         zmniejszenie beztłuszczowej masa ciała (lean body mass, LBM), na którą składają się masa komórkowa oraz tzw. woda pozakomórkowa i międzykomórkowa (o 19% u mężczyzn i 12% u kobiet);

·         zmniejszenie liczby erytrocytów;

·         zmniejszenie pojemności minutowej serca (o 1% rocznie po 30. roku życia);

·         zmniejszenie przepływu krwi przez tkanki i narządy miąższowe (wątroba, nerki);

·         zmiany ilości frakcji białek, z którymi łączą się leki (zmniejszenie stężenia albumin, zwiększenie stężenia kwaśnej α1-glikoproteiny).

Zmiany ilościowe organizmu towarzyszące procesowi starzenia (wzrost wraz z wiekiem zawartość tkanki tłuszczowej) powodują wzrost objętości dystrybucji leków lipofilnych (amiodaron, amitryptylina, barbiturany, benzodiazepiny, haloperidol, lidokaina, tolbutamid werapamil), co z kolei zwalnia ich metabolizm. Prowadzi to najpierw do opóźnionego efektu stosowania tych leków, a później do ich kumulacji. Gromadzenie się leków w tkance tłuszczowej oraz wydłużony biologiczny okres półtrwania może zwiększać niebezpieczeństwo kumulacji tych leków w organizmie i powodować częstsze występowanie objawów niepożądanych. Typowym przykładem jest poranna senność po stosowaniu benzodiazepin, najczęściej uznawana przez pacjentów za efekt nieodpowiedniej ilości snu. Brak znajomości opisanego zjawiska może prowadzić do nieuzasadnionego zwiększenia dawek leków nasennych. Natomiast zmniejszenie objętości wody całkowitej w organizmie oraz beztłuszczowej masy ciała, w tym masy mięśniowej, powoduje zmniejszenie objętości dystrybucji większości często stosowanych leków, przede wszystkim hydrofilnych. Następstwem tej zmiany jest wzrost stężenia tych leków we krwi i niebezpieczeństwo nasilenia ich toksyczności. Problem ten pojawia się podczas stosowania antybiotyków (zwłaszcza aminoglikozydów), acebutololu, atenololu, propranololu, sotalolu, cymetydyny, teofiliny, digoksyny, morfiny i soli litu. Dodatkowo u starszych pacjentów na zwiększenie toksyczności leków wpływa często odwodnienie, spowodowane zmniejszeniem podaży płynów lub stosowaniem leków moczopędnych. U osób starszych ze względu na zmniejszenie objętości dystrybucji alkoholu wzrasta ryzyko zatrucia tym środkiem.

Zmieniony proces dystrybucji leków w wieku podeszłym może być również konsekwencją zmieniających się wraz z wiekiem ilości poszczególnych frakcji białek, z którymi łączą się leki. Upośledzona zdolność syntezy albumin u osób starszych i nasilony katabolizm białek powoduje zmniejszenie stężenie albumin o ok. 10–20%. Spadek stężenia albumin, z którymi wiążą się przede wszystkim leki o charakterze kwaśnym (NLPZ, sulfonamidy, fenytoina, furosemid, warfaryna, pochodne sulfonylomocznika), jest przyczyną zwiększenia wolnej, czyli czynnej farmakologicznie frakcji leku. Wzrost stężenia w surowicy wymienionych leków może nasilać ich działanie i powodować zwiększoną toksyczność oraz pojawienie się objawów niepożądanych. Należy pamiętać, że hipoalbuminemia może być również spowodowana chorobami współistniejącymi z podeszłym wiekiem (niewydolność wątroby, nerek, serca, niektóre nowotwory). Natomiast leki o charakterze zasadowym (lidokaina, β-blokery, chinidyna, trójcykliczne antydepresanty) wiążą się głównie z kwaśną α1-glikoproteiną. Stężenie tego białka wzrasta w podeszłym wieku oraz w chorobach tego okresu (proces nowotworowy, niewydolność nerek, niewydolność serca, zawał mięśnia serca, zakażenia). W celu zapobiegania groźnym następstwom terapeutycznym podczas stosowania leków wiążących się w znacznym stopniu z kwaśną α1-glikoproteiną należy monitorować stężenie tego białka w surowicy krwi oraz w zależności od jego stężenia modyfikować dawkowanie tych leków.

Należy również brać pod uwagę możliwość konkurencji dwóch leków o białko wiążące i ewentualne wypieranie leku z połączeń z białkiem, przy włączeniu do prowadzonej terapii leków silnie wiążących się z białkami (NLPZ, sulfonamidy, penicyliny półsyntetyczne, leki psychotropowe, benzodiazepiny, trójcykliczne leki antydepresyjne). Leki o dużym powinowactwie do wiązania z białkami wypierają z połączeń inne, wcześniej związane preparaty, co powoduje wzrost ich stężenia w organizmie. Mechanizm ten jest niezależny od wieku, jednak u osób starszych w związku z jednoczesnym stosowaniem wielu różnych leków może mieć istotne znaczenie kliniczne.

 

Zmiany fizjologiczne związane ze starzeniem się w zakresie metabolizmu leków

Wraz z wiekiem zmianie ulega również metabolizm leków, czyli wszystkie przemiany biochemiczne leku w organizmie, zachodzące z reguły z udziałem różnych układów enzymatycznych, zawartych w wątrobie, przewodzie pokarmowym, płucach, nerkach, w obrębie skóry i innych tkankach. Procesy biotransformacji leków obejmują:

·         reakcje I fazy – utlenianie, redukcja, hydroliza;

·         reakcje II fazy – sprzęganie (z kwasem glukuronowym, siarkowym, glutaminowym, glicyną, aminokwasami, grupą metylową), acetylacja, alkilacja.

Zmieniony w procesie starzenia metabolizm wątrobowy leków jest wynikiem:

·         zmniejszonej masy wątroby;

·         zmniejszonego przepływu wątrobowego, zmniejszonej aktywności enzymów mikrosomalnych biorących udział w procesach I fazy (najwięcej zmian dotyczy enzymów warunkujących proces utleniania);

·         zmniejszenia stężenia niektórych enzymów osoczowych.

Upośledzenie wszystkich wyżej wymienionych procesów powoduje u osób starszych zmniejszenie klirensu wątrobowego i wydłużenie biologicznego okresu półtrwania leków, które metabolizowane są całkowicie lub głównie w wątrobie podczas reakcji I fazy:

·         leków działających na ośrodkowy układ nerwowy (np. barbiturany, pochodne benzodiazepiny);

·         leków działających na układ sercowo-naczyniowy (np. amlodypina, enalapryl, nifedypina, propranolol);

·         NLPZ (np. fenylobutazon, paracetamol, piroksykam);

·         leków antyastmatycznych (np. teofilina);

·         niektórych antybiotyków (np. erytromycyna).

Brak istotnych zmian w procesach metabolicznych II fazy oznacza, że korzystniej jest stosować leki metabolizowane w reakcjach sprzęgania, np. pochodne benzodiazepin – oksazepam, lorazepam, temazepam.

Należy pamiętać, że zmieniony metabolizm wątrobowy u pacjentów w wieku podeszłym stwarza większe ryzyko wzajemnego oddziaływania równocześnie podawanych leków, czyli interakcji.

 

Zmiany fizjologiczne związane ze starzeniem się w zakresie wydalania leków

Usuwanie leków z organizmu może odbywać się różnymi drogami, przez:

·         nerki z moczem (zależne od przesączania kłębkowego, biernej resorpcji zwrotnej i aktywnego wydzielania);

·         wątrobę z żółcią;

·         przewód pokarmowy z kałem;

·         gruczoły potowe z potem;

·         płuca z wydychanym powietrzem;

·         gruczoły mleczne z mlekiem.

Brak jest danych o wpływie procesu starzenia na wydalanie leków z żółcią. Procesowi starzenia towarzyszy pogorszenie funkcji nerek – po 40. roku życia funkcja spada średnio o 1% rocznie. Jest to wynikiem różnych zmian, zarówno strukturalnych, jak i czynnościowych w obrębie układu moczowego. Zaburzenia wydalania leków drogą nerkową u pacjentów w wieku podeszłym są rezultatem:

·         obniżenia liczby i wymiarów nefronów;

·         zmniejszenia masy nerek, co wiąże się z postępującą już od czwartej dekady życia powolną utratą ich czynnego miąższu, głównie w obrębie kory;

·         spadku przepływów nerkowych (1% rocznie po 20. roku życia), jako następstwa miażdżycowego zwężenia światła naczyń, zmniejszenia rzutu minutowego serca (przepływ maleje z ok. 1200 ml/min w 3.–4. dekadzie do ok. 600 ml/min w 8. dekadzie życia);

·         obniżenia filtracji kłębuszkowej (0,5% rocznie po 20. roku życia);

·         zmniejszenia klirensu kreatyniny;

·         zmniejszenia cewkowego wydzielania i reabsorpcji (0,5% rocznie po 20. roku życia).

Z wiekiem dochodzi również do upośledzenia wielu mechanizmów adaptacyjnych ustroju, odpowiedzialnych za utrzymanie prawidłowego bilansu wodno-elektrolitowego i zakwaszenia moczu. Na opisane zmiany wynikające z samego procesu starzenia się nerek nakładają się (potęgując je) zmiany hemodynamiczne, hormonalne i metaboliczne spowodowane często występującymi w wieku podeszłym chorobami, takimi jak: nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej czy stwardnienie tętnic nerkowych.

Na skutek upośledzonej (niekiedy nawet o 50%) czynności nerek zmniejsza się klirens nerkowy wielu leków wydalanych tą drogą: antybiotyków aminoglikozydowych, penicylin, leków moczopędnych (furosemid, amiloryd, hydrochlorotiazyd, triamteren), pochodnych sulfonylomocznika, enalaprylu, kaptoprylu, lizynoprylu, digoksyny. Zmniejszenie przesączania kłębuszkowego stwarza konieczność redukcji dawek leków wydalanych przez nerki albo drogą filtracji kłębuszkowej, albo wydzielania cewkowego.

Poza zmianą parametrów farmakokinetycznych w podeszłym wieku odmienna może być odpowiedź na lek wskutek zmian liczby i wrażliwości receptorów oraz wtórnych przekaźników. Dotyczy to szczególnie substancji wpływających na OUN, który u starszych osób jest mniej podatny na działanie leków pobudzających, a bardziej wrażliwy na leki nasenne, uspokajające i opioidowe leki przeciwbólowe. Zmniejsza się również odpowiedź receptorów β-adrenergicznych na działanie antagonistów i agonistów.

 

Leki wpływające na OUN

U osób starszych należy zachować daleko idącą ostrożność w wyborze leków wpływających na OUN. Okres półtrwania wielu benzodiazepin i barbituranów zwiększa się o 50–150% między 30. a70. rokiem życia, przy czym w największym stopniu zmiana ta dokonuje się między 60. a70. rokiem życia. Związane z wiekiem zmniejszenie wydalania nerkowego, zwłaszcza w razie współistniejącej choroby wątroby, zmniejsza eliminację zarówno leku, jak i aktywnych metabolitów wielu środków uspokajających i nasennych. Dodatkowo zwiększa się objętość dystrybucji dla lipofilnych benzodiazepin i barbituranów. Lorazepam i oksazepam, które nie są przekształcane do aktywnych metabolitów, są mniej podatne na zaburzenia eliminacji związane ze starzeniem się czy patologią wątroby i nerek niż inne benzodiazepiny. Wskutek większej wrażliwości starszych osób na leki nasenne i uspokajające można oczekiwać częściej działań niepożądanych, m.in. ataksji i obniżenia napięcia mięśni szkieletowych prowadzących do upadków, zwłaszcza podczas stosowania innych preparatów zmniejszających stabilność postawy, jak diuretyki, leki hipotensyjne, przeciwpsychotyczne, leki antyarytmiczne z grupy IA (np. dizopiramid, prokainamid, chinidyna, ajmalina, prajmalina) czy glikozydy nasercowe. Klasyczne leki przeciwpsychotyczne (fenotiazyny, butyrofenony) są wciąż często stosowane (być może nadużywane) w leczeniu chorób psychicznych u pacjentów w podeszłym wieku. Znajdują zastosowanie zarówno w terapii schizofrenii, jak i leczeniu objawowym majaczenia, pobudzenia, agresji i zaburzeń urojeniowych w podeszłym wieku. Nie zawsze w pełni eliminują objawy, a zwiększanie dawki w celu osiągnięcia lepszego efektu nie jest uzasadnione. Działanie antycholinergiczne pochodnych fenotiazyny może pogarszać pamięć i zdolności intelektualne. Gdy potrzebny jest lek przeciwpsychotyczny o działaniu uspokajającym, dobrym wyborem (z farmakologicznego punktu widzenia) są piperydynowe pochodne fenotiazyny, jak tiorydazyna, jeśli zaś należy unikać sedacji, można zastosować haloperidol, którego z kolei nie należy stosować w przypadku współistnienia chorób układu pozapiramidowego. Pochodne fenotiazyny, szczególnie starsze leki, jak chlorpromazyna, a przede wszystkim haloperidol, mogą powodować niedociśnienie ortostatyczne (antagonizm wobec receptorów α-adrenergicznych). Z powodu większej wrażliwości na te leki należy rozpoczynać terapię od mniejszej dawki. Nawet jeśli dawka leków jest zmniejszona adekwatnie do związanych z wiekiem zaburzeń farmakokinetyki, to utrata rezerw homeostazy może prowadzić do zwiększenia wrażliwości na działania niepożądane, szczególnie niedociśnienie po lekach przeciwpsychotycznych.

W leczeniu stanów maniakalnych stosuje się lit, który jest wydalany przez nerki, więc dawka musi uwzględniać wydolność nerek, a lek wymaga monitorowania stężenia we krwi. Równoczesne przyjmowanie diuretyków tiazydowych zmniejsza klirens litu, co wymaga dodatkowego zmniejszenia dawek i częstszego monitorowania terapii.

Depresja uchodzi za „niedodiagnozowane” i „niedoleczone” schorzenie w podeszłym wieku. Apatia i inne zaburzenia afektu, podobnie jak wycofanie społeczne, typowe dla depresji, mogą być błędnie diagnozowane jako otępienie starcze. Starsi pacjenci reagują na wszystkie typy leków przeciwdepresyjnych, ale ryzyko działań niepożądanych jest u nich większe. Ten czynnik w połączeniu ze zmniejszoną eliminacją niektórych preparatów oznacza konieczność ostrożnego wyboru dawki i monitorowania efektów ubocznych. Jeśli ma być zastosowany trójcykliczny lek przeciwdepresyjny, należy wybrać substancję o mniejszym działaniu antycholinergicznym, np. nortryptylinę lub dezimipraminę. Aby ograniczyć niekorzystny wpływ na autonomiczny układ nerwowy, można wybrać selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).

Farmakokinetyka opioidowych leków przeciwbólowych wykazuje zróżnicowane zmiany związane ze starzeniem się organizmu. U pacjentów w podeszłym wieku częściej dochodzi do depresji oddychania niż w młodszych grupach wiekowych, dlatego leki te należy stosować ostrożnie przy nieznanej wrażliwości osobniczej na opioidy, a dawkę odpowiednio dobrać, aby uzyskać efekt terapeutyczny.

 

Działania niepożądane, interakcje i niestosowanie się do zaleceń farmakoterapii

Działania niepożądane występują częściej w podeszłym wieku w porównaniu do osób młodszych, a ryzyko ich wystąpienia wzrasta wraz z liczbą przyjmowanych preparatów (jeden lek – 10%, 10 –100%). Często są one nieswoiste, trudne do rozpoznania i traktowane jako nowy problem kliniczny.

Szczególne zagrożenie stwarzają leki o małym współczynniku terapeutycznym i powodujące zespoły z odstawienia. Prawdopodobieństwo pojawienia się działań niepożądanych zwiększają błędy popełnianie przez lekarza, np. niedocenianie znaczenia zmian w farmakokinetyce i farmakodynamice związanych ze starzeniem się i współistniejącymi chorobami czy nieświadomość liczby i rodzaju leków przyjmowanych przez pacjenta (przepisanych przez innych lekarzy i dostępnych bez recepty). W tej grupie przyczyn występowania działań niepożądanych można wymienić zjawisko samoleczenia, a więc przyjmowanie przez pacjenta preparatów ziołowych, OTC i suplementów diety bez konsultacji z lekarzem.

Ważnym problemem farmakoterapii jest również niestosowanie się chorego do zaleceń terapii (ang.

non-compliance), które dotyczy co drugiego pacjenta, bez względu na wiek, a przyczynia się do 125 tys. zgonów rocznie i wiąże się z kosztami w wysokości 7,5 mld dolarów (dane Agencji ds. Żywności i Leków z 2008 r.). Niestosowanie się pacjenta do zaleceń dotyczy 30–60% ordynacji leków i powinno być zawsze brane pod uwagę w określaniu możliwych przyczyn braku oczekiwanej odpowiedzi na leczenie.

Non-compliance może mieć postać świadomych lub przypadkowych błędów w dawkowaniu lub stosowaniu leków, w tym m.in. nadużywania leków, przyjmowania zbyt małej liczby leków lub ich dawek, przedwczesnego zakończenia leczenia lub niezrealizowania recepty. W kanadyjskim prospektywnym badaniu (roczna obserwacja) obejmującym 319 pacjentów w podeszłym wieku niestosowanie się do zaleceń stwierdzono u 38,2% mieszkańców wsi i 38,9% miast. Brak zdyscyplinowania zwiększało ryzyko korzystania z pomocy doraźnej, hospitalizacji i zgonu, przy czym nieumyślne nieprzestrzeganie zaleceń stanowiło większe zagrożenie dla pacjenta. Do głównych czynników ryzyka non-compliance zaliczono depresję oraz skomplikowany schemat leczenia, do pozostałych: zaburzenia widzenia, palenie papierosów, zamieszkanie w prywatnym domu oraz brak pomocy podczas dawkowania leków. Pacjenci zwykle są bardziej skłonni do stosowania się do zaleceń lekarza w przypadku, gdy uświadamiają sobie znaczenie choroby, to, że schorzenie może mieć negatywny wpływ na ich zdrowie, że leczenie jest niezmiernie ważne i ma szanse być skuteczne, a korzyści przewyższają koszty. Jednak w starszym wieku świadomość zasadności terapii może być ograniczona przez współistniejące choroby, np. otępienie naczyniopochodne. Wśród nieumyślnych czynników niezdyscyplinowania wymienia się m.in. „chaos terapeutyczny”, będący skutkiem polifarmakoterapii z powodu wielochorobowości, pozostawania pod opieką licznych specjalistów, zaordynowania różnych schematów przyjmowania leków, braku zintegrowanego systemu opieki czy niedoboru geriatrów. Ponadto ważna jest upośledzona percepcja zaleceń u starszego pacjenta, niepełnosprawność i trudności w poruszaniu się (brak możliwości zakupu leku), ubóstwo, uniemożliwiające wykupienie wszystkich zaleconych leków, brak pomocy podczas dawkowania, gorsza pamięć i trudności z zapamiętaniem dawki, kłopotliwa częstość przyjmowania leków, niepełnosprawność (drżenie, zmiany zwyrodnieniowe stawów rąk), pogorszenie wzroku. Dla niepełnosprawnej osoby w podeszłym wieku opakowanie z zabezpieczeniem przed małymi dziećmi może być barierą nie do pokonania, a związane z wiekiem, chorobą lub jatrogenne zmniejszenie wytwarzania śliny utrudnia połykanie dużych tabletek i kapsułek. Starsi pacjenci cierpiący na zmiany miażdżycowe często odmawiają zażywania leków, a większość seniorów ma problemy z utrzymaniem czopków i wlewek doodbytniczych.

Znaczenie mają również wcześniejsze niekorzystne doświadczenia związane z farmakoterapią, nieufność wobec lekarza/zaleconego leczenia, cechy temperamentu, postawa wobec choroby, np. jej negowanie lub wręcz przeciwnie – przekonanie o „konieczności” chorowania w pewnym wieku, czy niepoprawna interpretacja efektów leczenia (poprawa, ustąpienie objawów = zaprzestanie zażywania leków).

Wbrew ogólnie przyjętej świadomości otrzymywanie leków bezpłatnie nie gwarantuje ich odpowiedniego przyjmowania. Im więcej leków pacjent zażywa, tym większe istnieje ryzyko interakcji. Najczęściej interakcje w podeszłym wieku dotyczą leków psychotropowych i stosowanych w chorobach układu krążenia. W podeszłym wieku szczególnie istotne są interakcje lek–choroba, czyli pogorszenie przebiegu schorzenia spowodowane farmakoterapią, np. agoniści receptorów β-adrenergicznych i teofilina nasilają zaburzenia snu, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą powodować arytmię, hipotonię, zaparcia, retencję moczu, napady jaskry; blokery kanałów wapniowych (diltiazem, werapamil) pogarszają przebieg niewydolności serca; tiazydy i diuretyki pętlowe – hipokaliemii i zaburzeń rytmu, antagoniści receptorów β-adrenergicznych – miażdżycy zarostowej, astmy/POChP i zaburzeń metabolicznych. Liczne leki, np. antycholinergiczne, benzodiazepiny, np. nitrazepam, diazepam, temazepam; opioidowe leki przeciwbólowe, neuroleptyki, leki stosowane w chorobie Parkinsona, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, antagoniści receptora H­1 i H2, NLPZ (indometacyna, ibuprofen), glikokortykosteroidy, chemioterapeutyki (β-laktamy, chinolony), leki kardiologiczne (digoksyna, α-metyldopa, diuretyki, lipofilne β-adrenolityki, ACEI) zaburzają funkcje poznawcze, zwłaszcza w warunkach ograniczonych rezerw homeostazy w podeszłym wieku. Leki, które powodują splątanie, zaburzenia psychiczne, podobnie jak inne nieprzyjemne działania niepożądane, mogą zmniejszyć zdyscyplinowanie i ograniczyć skuteczność terapii.

 

Błędy farmakoterapii geriatrycznej

Znanym pojęciem w geriatrii jest jatrogenny zespół geriatryczny, definiowany jako nowa dolegliwość, choroba lub nieprawidłowości biochemiczne, które u osoby starszej wystąpiły w związku z niewłaściwie zaleconym leczeniem, a w szerszym kontekście są to problemy kliniczne związane ze stosowaniem leków przez osoby starsze. Stanowią one do 30% problemów geriatrii klinicznej i częstą przyczynę hospitalizacji pacjentów w podeszłym wieku (12% u osób >70. roku życia; 20% – >80). Do najczęstszych działań niepożądanych leków będących przyczyną hospitalizacji pacjentów w podeszłym wieku należą bóle głowy, wysypka, wymioty, biegunka, odwodnienie, zapalenie żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego, kaszel, hipokaliemia i hiperkaliemia, hipo- i hiperglikemia, blok A-V, migotanie przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy, zatrucie glikozydami nasercowymi oraz ostra niewydolność nerek.

Do najczęstszych błędów farmakoterapii geriatrycznej należy nieodpowiednie stosowanie leków (przepisywanie leków, których stosowanie niesie większe ryzyko niż potencjalne korzyści, i leczenie niezgodne z obowiązującymi standardami medycznymi), polipragmazja (stosowanie większej liczby leków, niż jest to klinicznie wskazane) i niedostateczne stosowanie leków (niewłączanie terapii, która jest zalecana do leczenia lub prewencji określonej choroby).

Pojawienie się u starszego pacjenta działania niepożądanego po zastosowaniu leku może zostać rozpoznane jako kolejna jednostka chorobowa. To najczęściej skutkuje włączeniem do terapii kolejnych leków. Zjawisko to określa się mianem kaskady zapisywania (prescribing cascade). Typowe przykłady to obrzęki po blokerach kanałów wapniowych (diuretyk – dna moczanowa – NLPZ – dyspepsja – inhibitor pompy protonowej) czy nudności po glikozydach nasercowych (przewlekle metoklopramid – parkinsonizm – leki przeciwparkinsonowskie). Jest to klasyczna „spirala chorób i terapii”, podczas gdy najlepszym rozwiązaniem byłoby odstawienie leku, który wygenerował działanie niepożądane lub zmniejszenie jego dawki.

Zjawisko przepisywania nieodpowiednich leków starszym pacjentom jest powszechne. Aby uniknąć tych błędów, amerykański panel ekspertów z zakresu geriatrii i farmakologii opracował kryteria potencjalnej niepoprawności farmakoterapii chorych w podeszłym wieku, znane jako kryteria Beersa. Ich ostatnia, trzecia już aktualizacja wyróżnia trzy kategorie leków:

 

·         I – leki, których stosowanie jest potencjalnie niewłaściwe u pacjentów w podeszłym wieku bez względu na sytuację kliniczną (atropina, barbiturany, hioscyna, digoksyna, pentazocyna, petydyna);

·         II – leki, których stosowanie jest niewłaściwe w przypadku występowania konkretnych sytuacji klinicznych (niewydolność serca: NLPZ, diltiazem, werapamil, rozyglitazon, pioglitazon; padaczka: bupropion, klozapina, tramadol, tiorydazyna, chlorpromazyna; zespół otępienny: benzodiazepiny, leki przeciwpsychotyczne; bezsenność: teofilina, kofeina, metylofenidat, pseudoefedryna);

·         III – leki, które należy stosować ostrożnie w podeszłym wieku (cisplatyna, karbamazepina, SSRI, SNRI, TLPD, wazodilatatory, leki przeciwpsychotyczne).

Kolejnym problemem jest uzależnienie od farmakoterapii, trudne do wykrycia w podeszłym wieku, ponieważ granica między koniecznym stosowaniem leków a ich nadużywaniem jest płynna. Najczęściej dotyczy to preparatów stosowanych w zaburzeniach psychicznych, chorobie zwyrodnieniowej stawów, przewlekłych zespołach bólowych i zaburzeniach wegetatywnych. Do czynników ryzyka uzależnienia należą m.in. śmierć współmałżonka, nieradzenie sobie z codziennymi problemami, poczucie osamotnienia, przygnębienie czy strach przed zbliżającą się śmiercią. Najczęściej nadużywane są leki uspokajające i nasenne, przeciwbólowe i przeczyszczające. Nieracjonalne stosowanie tych leków lub zjawisko tolerancji prowadzi do błędnego koła chorobowego, którego przykładem są bóle głowy „z odbicia” (leki przeciwbólowe) czy biegunka rzekoma (środki przeczyszczające).

 

Podstawowe zasady bezpiecznej farmakoterapii

Skuteczne i bezpieczne leczenie farmakologiczne pacjenta w podeszłym wieku wymaga w pierwszej kolejności określenia celów terapii, do których zalicza się:

·         eliminację lub zmniejszenie objawów;

·         ograniczenie niepożądanych efektów leczenia pogarszających jakość życia;

·         dążenie do uzyskania jak największej sprawności;

·         zapewnienie możliwego komfortu i poprawy jakości życia oraz w miarę możliwości jego wydłużenie.

Warto podkreślić, że nie każda dolegliwość powinna być leczona i nie wszystkie objawy można wyeliminować za pomocą farmakoterapii. Należy dążyć do ograniczenia samoleczenia i polipragmazji. Ważne jest nawiązanie dobrego kontaktu z pacjentem i zmotywowanie go do leczenia, co może być trudne w przypadku starszych osób z zaburzeniami psychicznymi. Zarówno przed terapią, jak i w trakcie należy ocenić sprawność fizyczną, umysłową i sytuację socjalną chorego, a w szczególności wydolność narządów ważnych z punktu widzenia farmakokinetyki (wątroba, nerki, serce). Należy zebrać dokładny wywiad dotyczący już rozpoznanych chorób i przyjmowanych leków, również OTC i suplementów diety. Wytyczne farmakoterapii należy wdrażać rozsądnie z uwzględnieniem indywidualnej tolerancji. Warto stosować tylko niezbędne leki, optymalnie o dużym współczynniku terapeutycznym, w dawkach dobranych dla konkretnego pacjenta. Leki obarczone szczególnie dużym ryzykiem działań niepożądanych, np. wpływające depresyjnie na OUN czy glikozydy nasercowe, zwykle początkowo stosuje się w dawkach o 1/3–1/2 mniejszych niż w młodszych grupach wiekowych, przez możliwie najkrótszy okres i pod nadzorem innych osób. W przypadku polifarmakoterapii należy wybierać leki o wielu punktach uchwytu, najlepiej takie, które można przyjmować o tej samej porze dnia, w tym formy o przedłużonym uwalnianiu, aby uprościć dawkowanie. Pacjent i/lub opiekun powinni otrzymać dokładne objaśnienie i pisemne zalecenia dotyczące schematu dawkowania, który powinien być możliwe jak najprostszy.

Podsumowując, bezpieczne i skuteczne leczenie farmakologiczne pacjentów w podeszłym wieku jest trudniejsze niż u młodszych chorych, ale możliwe po uwzględnieniu specyfiki farmakoterapii geriatrycznej. Podeszły wiek jest czynnikiem, który może utrudniać leczenie, ale nie usprawiedliwia ani bierności terapeutycznej, ani błędów farmakoterapii.

Poznane na podstawie badań zaburzenia farmakokinetyki i farmakodynamiki leków stosowanych przez osoby w wieku podeszłym są podstawą do formułowania orientacyjnych wskazówek terapeutycznych, według których u pacjentów:

·         w wieku 65–75 lat – należy zmniejszyć dawki leków o 10%;

·         w wieku 75–85 lat – należy zmniejszyć dawki leków o 20%;

·         w wieku >85 lat – należy zmniejszyć dawki leków o 30%.

Optymalna farmakoterapia chorych w wieku podeszłym powinna być ukierunkowana na leczenie rozpoznanej choroby, eliminację lub redukcję objawów oraz ograniczenie efektów niepożądanych farmakoterapii, poprzez stosowanie leków tylko w sytuacjach, gdy to konieczne, oraz stałą kontrolę tego leczenia.

 dr n. med. Kinga Burda-Malarz

 

Świat Farmacji - czerwiec 2015

 

www.aptekamedia.pl



Polecane
Aktualności
Leki nadal nie tylko z apteki
Patryk Słowik patryk.slowik@infor.pl @PatrykSlowik   Budzący...
21-08-2017
Złoto faraonów
Właściwości nasion czarnuszki są znane już od czasów starożytnego Egiptu – wiele...
21-08-2017
Ratunkowy dostęp do leków na dłużej
Zakończyły się konsultacje projektu ustawy umożliwiającej chorym korzystanie z leków,...
20-04-2016
Stop dla reklamy leków
Spożycie farmaceutyków i suplementów diety jest zdecydowanie za duże. Zdaniem posłów i...
14-04-2016
Galeria
Porada
Właściwości nasion czarnuszki są znane już od czasów starożytnego Egiptu – wiele osób nazywa ją z tego powodu złotem faraonów. Można o niej przeczytać w Biblii i pracach botanika...
szczegóły »
Opracowanie strony - ITB Vega
© ProLab - Wszelkie prawa zastrzeżone